国际乳腺健康行动组织(BHGI)2013 年 10 月发布了 3 份共识声明,声明着重强调中低收入国家乳癌患者支持与姑息治疗资源的统筹。覆盖人群包括治疗中乳癌的支持与姑息治疗、治疗后长期合并症的支持与姑息治疗以及转移性乳癌的支持与姑息治疗。

  WHO 和世界临终关怀联盟(WPCA)估计每年有 2000 万人需要姑息治疗,80% 属于中低收入国家。对姑息治疗的需要存在区域变化,非洲 19.6%,西太平洋地区 41.5%。WHO 和 WPCA 评估中还包括 2000 万人需要早期姑息治疗。

  BHGI 共识委员会推荐还覆盖了经常忽视的治疗相关合并症支持治疗这一主题,姑息治疗包括诊断时即开始进行的早期姑息治疗、传统的姑息治疗、与生命终末期有关的治疗。

  支持治疗

  支持治疗最常用于包括癌症幸存者在内的患者,治疗较少有学科交叉;姑息治疗则有更多学科交叉、义务支持照顾和丧失亲人时的咨询。

  短期治疗合并症包括放化疗毒副作用、手术和内分泌治疗合并症。长期治疗合并症包括淋巴水肿、虚弱、非特异性疼痛和长期组织特异性毒性如心脏毒性。对于乳癌幸存者,支持治疗常被忽视,但它却是癌症患者保证生活质量的重要组成。

  关于乳癌患者的研究指出,51% 患者的医学治疗需求没有得到满足,88% 患者报告至少有一个治疗后的症状持续 5 个月至 5 年。由于乳癌患者存在更多治疗选择(治愈性和延长生命),对支持治疗的需求会持续增加。

  WHO 的解决方法是强化姑息治疗,使其作为完整生命、完整治疗的一部分,研究已证实姑息治疗能改善癌症患者及其家庭生活质量,减少对医疗卫生系统需求。WHO 早期解决方法强调交叉学科治疗的需要和社区内姑息与支持治疗提供者的需要。

  幸存者的治疗

  2013 年资源分层推荐声明中,乳癌幸存者定义为经历 6 个月治愈性治疗后患者进入治疗后阶段。以治疗为中心,BHGI 委员会着重于乳癌临床过程中的三个不同阶段:治疗期、治愈性治疗后和转移性疾病期。

  疼痛处理

  WHO 报告每年有超过 500 万癌症患者由于镇痛药物不足而导致中重度疼痛。乳癌导致的疼痛包括治疗有关疼痛如术后痛和淋巴水肿痛,长期合并症所致的非特异性疼痛,转移性疾病导致的疼痛如骨痛和肠梗阻。

  中低收入国家疼痛治疗受较低的吗啡消费量影响,如加拿大吗啡消耗量是 87.46 mg/ 人年,而尼日利亚则仅为 0.0032 mg/ 人年。缺少药物及不能正确使用药物缓解疼痛是许多中低收入国家中让人头疼的问题。

  乳癌疼痛治疗在中低收入国家是一个需要特殊关注的问题,因为医疗卫生系统的缺陷导致对鸦片类药物使用有太多的限制,如缺少基础设施、资源以及协作治疗。

  心理与精神治疗

  乳癌患者经常会有心理及精神需求无法得到满足,常规治疗中加入精神心理治疗需要学科间协作,若培训、指南和补偿机制尚未建立,这将是很大挑战。

  与乳癌相关的心理主题包括抑郁、焦虑、对病耻感和身体映像的关注、以及社会角色转换。研究显示精神力量对帮助中低收入国家女性面对乳癌有帮助。

  支持与姑息治疗的资源统筹

  早期 BHGI 共识推荐着重于中低收入国家要早期检测、诊断和治疗早期及进展期乳癌,未直接强调支持与姑息治疗,2013 年 BHGI 共识推荐对此进行了补充。

  推荐按照资源水平分为四层:基础的、有限的、强化的和最大的健康系统资源。基础资源是最基础服务,为乳癌健康治疗系统运行所必需,服务通常为一次性临床干预;有限的资源则是可以获得的有限的经济方式和适度的基础施设;增强的资源属于可选的,但却很重要的资源,能改善选择与结果;最大的资源分配是优先权最靠后、高花费选择,通常不推荐在有限资源环境下使用。

  不管是采取世界银行的低、低中、中等或高收入分类还是 WHO 的低中高分类,应认识到这种资源分层方法在不同国家应根据当地乳癌控制程序资源情况而变化。

  治疗期间的体征治疗

  支持治疗资源应覆盖治疗有关的毒性、手术合并症和女性健康合并症。体征治疗推荐中包括药物、程序、患者干预和专家服务资源统筹。重要的推荐是卫生从业人员应当知道推荐完整治疗计划前,哪些支持治疗资源可用。

  在制定治疗计划时,必需依据是否有可用的资源来处理放化疗毒副作用、手术和内分泌治疗合并症。当治疗副作用的资源不可用或有限时,应推荐有效且较少严重毒性的化疗。以患者为中心的治疗是卫生系统的终极目标,IOM7 和 WHO5 均支持这一点。

  处理长期治疗相关合并症是乳癌治疗的重要组成,处理包括肌肉骨骼合并症、女性健康问题、疲劳、失眠及非特异性疼痛。治疗推荐包括对药物、程序、患者干预和专家服务资源统筹。

  对乳癌幸存者进行生活方式调整教育是支持治疗的一部分。为保证治疗连续性,患者治疗计划和生存随访计划应当包括患者治疗方案的细节,潜在的特殊的治疗有关的合并症也要考虑到。

  转移性疾病

  转称性疾病委员会对部位转移或合并症的治疗资源进行统筹,体征治疗推荐包括药物、程序、患者干预和专家服务资源统筹。例如应当有治疗转移性疾病合并症的资源可用,并能提供缓解进展期疾病合并症的程序,确保正确使用特殊装置与材料。

  疼痛治疗

  疼痛治疗是乳癌治疗一个特别重要的部分。转移性委员会阐释了疼痛治疗的总原则,各个领域的疼痛治疗具有特殊性如治疗相关的疼痛、淋巴水肿导致的疼痛、治疗后的非特异性疼痛或与疾病进展相关的疼痛。

  委员会参考现有乳癌疼痛治疗指南,总原则包括对疼痛评估与再评估、根据疼痛分级和疼痛类型进行合适的疼痛治疗资源的统筹。转移性疾病委员会明确了简单有效的评估方法如数字评价量表、视觉模拟评价量表和词语评价量表。疼痛评估工具在中低收入国家也可应用。

  监控记录

  委员会指出需要对监控记录资源进行统筹。明确治疗相关毒性的监控是基本的资源,其它监控如血生化、肝肾功和心血管评估在某些治疗中需进行。生存委员会把癌症复发或再发癌症的监控作为常规随访治疗的一部分,对有疾病转移可能的症状进行检查证实。

  确保记录的资源应当从诊断时就必需可用,记录包括患者治疗记录。更复杂的患者监控系统逐渐可用后,治疗总结、生存计划和更先进的治疗计划也应随之可用。

  心理和精神健康

  乳癌心理和精神方面治疗常被忽视,心理治疗包括确定患者是否需要心理支持和将患者转诊至有相应服务的社区或机构。通过和医生交流或其它方式对患者心理做基础评估。初起按照基础水平的资源统筹,利用社区资源进行患者教育,渐次发展为更高水平服务,包括社工和精神健康咨询,正式评估,开具治疗抑郁药物。

  精神主题在乳癌不同阶段会有变化,治疗中乳癌患者会因工作和家庭角色转换而沮丧,出现疾病转移时会因恐惧死亡而出现相关精神问题。精神支持的形式要根据可用资源、专家和社会文化进行变化,如基础水平的病友支持,更高水平的支持是进行正式精神健康职业咨询。

  教育

  健康职业教育

  中低收入环境对经过培训、能够胜任支持与姑息治疗的从业者需要量很大。健康职业教育包括了解处理治疗相关合并症的可用的支持治疗资源有哪些;根据患者诊断预后、偏好及现有可用资源如何选择治疗。训练包括疼痛治疗策略、精神和心理评估策略和转诊,也要对交流技巧和敏感度进行训练。

  患者教育

  以患者为中心的乳癌治疗目标需要患者明确所患疾病及治疗疾病可用的资源。患者和家人教育是最基础水平的干预。患者教育主题要与治疗时期吻合。培养连续治疗的常规交流策略可使癌症教育有效性最大化。

  治疗中乳癌患者应知道怎样识别并报告治疗相关毒性、了解治疗对生育健康和体表映像的影响,知道治疗期间可能出现的心理和精神问题。治疗后患者教育着重于治疗的持续或迟发副作用,患者应知道哪些症状要向医生报告,了解有效的自我治疗策略。

  转移性疾病患者教育包括进展期疾病合并症和可用的姑息治疗策略以及治疗的风险和获益。

  姑息治疗模式

  BHGI 共识委员会的推荐与 WPCA、WHO 和 IOM7 声明一致,即存在几种进行姑息治疗的合适条件。转移性疾病委员会推荐当有限资源可用时,治疗模式应从以家庭为基础的治疗开始,包括社区和家人支持。当有更多资源可用时,就应重新明确治疗条件,如院外和住院治疗。

  总结

  国际上对支持与姑息治疗程序的支持一直在增长。临床试验显示进展期癌症早期姑息治疗获益,包括改善症状、生活质量和生存。中低收入国家对姑息治疗程序仍很陌生,在中低收入国家与地区建立发展姑息治疗程序目前非常困难。

  WHO 和 WPCA 报告了 234 个国家的姑息治疗程序发展情况,8.6% 拥有先进主流的姑息治疗统一程序,10.7% 拥有初级主流姑息治疗统一程序,7.3% 拥有局部统一程序,31.6% 只有局部孤立程序,10% 正进行构建,32% 根本没有姑息治疗程序。

  大多数 BHGI 全球顶尖专家委员会的成员和参与者都在姑息治疗发展中国家进行过服务,并将其经验共享讨论。BHGI 资源分层推荐包括支持治疗与姑息治疗、承认癌症治疗中二者有交叉且经常被忽视。

  本文特别强调与临床相关的内容,并不涉及其它健康相关的支持治疗和公共健康主题如营养、卫生和安全生活条件。这些公共健康支持服务在资源匮乏情况下可能成为健康质量治疗的障碍。

  此外女性主权、社会公平等主题也会限制女性对治疗的发现,推荐中也没有涉及男性乳癌。以患者为中心的治疗在某些文化背景下实施困难,例如有些文化背景下认为不告诉患者不良预后是对患者的保护,这与患者知情权是冲突的。这种情况下患者教育干预需要按照文化习惯进行。

  WHO 推荐了总的癌症控制计划策略,即三个问题:现在的情况怎样?想要达成的目标是什么?如何达成?WHO 姑息治疗要求全球健康从业者:缓解疼痛与痛苦是所有健康从业者的道德责任,无论是躯体还是心理或精神层面的痛苦,不管疾病可否治愈。希望该文对中低收入国家发展乳癌支持与姑息治疗程序有帮助。

  来源:丁香园